Bruxismo
Nasce BruxApp un nuovo strumento diagnostico & terapeutico
Il Bruxismo è un fenomeno non ancora del tutto conosciuto, in questi ultimi anni, ha subito un notevole aumento d’incidenza nella popolazione mondiale; probabilmente, la causa di questo notevole aumento di pazienti bruxisti va ricercata nei cambiamenti degli stili di vita sempre più stressanti. Recentemente i media si sono occupati del problema definendolo “epidemia dilagante”
Il bruxismo si può manifestare sia durante la notte (del sonno) con una prevalenza del 7%, che durante il giorno (della veglia) con una prevalenza fino al 30%, sia negli adulti che nei bambini; questo significa che più di 11.000.000 di Italiani potrebbero esserne affetti!
Per “bruxismo” si intende essenzialmente una “parafunzione”, ovvero un comportamento più o meno involontario o compulsivo a seconda dei casi, caratterizzato da un’attività ripetitiva dei muscoli masticatori consistente nello stringere o digrignare i denti serrando e/o spingendo la mandibola. (Lobbezoo, 2016)
I dati sulla prevalenza del fenomeno bruxismo sono molto probabilmente approssimati per difetto perché il bruxismo non è costituito soltanto dal serramento o dal digrignamento dei denti; una manifestazione più subdola e pressoché sconosciuta, è il serramento mandibolare (in inglese Jaw Clenching o Bracing ) vale a dire, il mantenimento dei muscoli masticatori serrati in una posizione fissa senza alcun contatto dentale.
Il Serramento Mandibolare, può essere considerato uno dei “fenomeni emergenti del nuovo millennio” e può essere anche più dannoso rispetto al serramento o al digrignamento dei denti; l’aspetto negativo maggiore è rappresentato dal continuo sovraccarico delle strutture articolari (le articolazioni temporo-mandibolari) e muscolari (muscoli masticatori e della mimica).
Questo disturbo può manifestarsi durante la veglia o durante il sonno.
Le metodologie di diagnosi del bruxismo sono state per lungo tempo inefficienti, basandosi in larga parte sulla valutazione personale del medico curante. L’usura dei denti è una condizione necessaria, ma non decisiva per una diagnosi di bruxismo con metodi tradizionali. Esistono infatti altre condizioni che delineano un quadro patologico: ispessimento eccessivo (ipercheratosi) della mucosa orale, ipertrofia dei muscoli della mandibola, presenza di segni dei denti sulle guance (linea alba), sulle labbra e sulla lingua, presenza di fratture dentali, dolore persistente dell’articolazione temporomandibolare.
Negli ultimi anni però, grazie all’introduzione di misurazioni polisonnografiche (PSG, ossia il monitoraggio dei parametri fisiologici significativi durante il sonno), per il bruxismo notturno, ed elettromiografiche (EMG, ossia la misurazione dei parametri legati alle funzioni neuromuscolari), per il bruxismo diurno, si è stati in grado di elaborare una metodologia diagnostica molto più oggettiva con diagnosi certa strumentale.
Rimangono molto utilizzati anche questionari ed altri metodi di autovalutazione da parte del paziente; soprattutto particolarmente efficace per il bruxismo diurno si è dimostrata la tecnica dell’Ecological Momentary Assessment (EMA, letteralmente: “valutazione ecologica istantanea o del momento”), che consiste nella raccolta di dati in tempo reale.
La tecnica EMA è molto utile per la diagnosi del bruxismo diurno ovvero durante lo stato di veglia consente un report in tempo reale della condizione oggetto di studio (ad es., serramento mandibolare, contatto dentale, digrignamento).
Il concetto alla base delle varie strategie EMA proposte durante gli anni è che i soggetti possono registrare dati in riferimento alla variabile oggetto di studio (ad es., sintomi, sensazioni, comportamenti, percezioni) direttamente in tempo reale rispetto all’esperienza stessa.
Il progresso della tecnologia degli smartphones ha recentemente aperto una nuova era delle valutazioni EMA, facilitando così il disegno e l’esecuzione di ricerche in molti ambiti medici.
Sulla base di queste premesse, è stata ideata un’applicazione (BruxAPP) dedicata alla EMA del bruxismo della veglia e dei sintomi potenzialmente associati, denominata BruxApp.
BruxApp:
BruxApp è inoltre lo strumento utilizzato per il più grande studio di ricerca epidemiologica sulla prevalenza del bruxismo della veglia nel mondo è attualmente tradotta in 15 lingue.
Come funziona BruxApp:
L’utilizzatore riceve vari allarmi (alerts) ad una frequenza random durante il giorno, e deve rispondere in merito alla attuale presenza/assenza di otto possibili condizioni:
Serramento dei denti
Contatto dentale;
Tensione o contrazione muscolare
Digrignamento dei denti
Presenza di dolore di origine dentale
Indolenzimento dei denti
Dolore durante
I movimenti mandibolari
Difficoltà ad aprire la bocca.
BruxApp è costituita da due versioni, entrambe dentro l’applicazione, che possono essere selezionate a seconda delle necessità del paziente o le indicazioni dell’odontoiatra
- BruxAppBasic
- BruxAppAdvcend
BruxAppBasic:
Rappresenta la versione più pratica da usare in quanto non è necessario interagire con il telefono tutte le volte che arriva l’Alert.
È quindi più semplice da usare ma meno precisa nella raccolta dati rispetto alla versione Advanced
Questa versione è utile per:
✓ fare una prima diagnosi per capire se il paziente soffre o meno di Bruxismo.
✓ per la rieducazione quando è ormai chiaro che il paziente soffre di Bruxismo ed ha bisogno di un “addestramento” continuo per rieducarlo alla posizione mandibolare di riposo
BruxAppBasic consente un’ampia libertà di movimento, perché non è necessario digitare alcun tasto e quindi è indicata per chi è impossibilitato, per varie ragioni, ad interagire manualmente con lo smartphone, come per esempio un meccanico, un autista, ecc.
L’unica interazione, molto importante, viene eseguita alla sera quando il paziente deve compilare un Report (una specie di diario), nel quale registra gli accadimenti della giornata.
BruxAppAdvanced
Rappresenta la versione più completa ed interattiva, meno pratica ma più precisa; è utile per fare una buona diagnosi, per capire quale rilevanza ha il disturbo e quale è il suo andamento.
BruxAppAdvanced richiede un maggior impegno perché, in conseguenza di ogni Alert, occorre digitare alcuni tasti; in questo modo, si memorizzano tutte le informazioni senza errori, elaborando i dati in modo completo ed efficace.
Questa versione è ideale per colore che, durante la giornata, possono interagire con lo smartphone digitando i tasti che appariranno sullo schermo; in caso contrario si può decidere di utilizzarla al di fuori dell’orario di lavoro oppure ricorrere alla versione Basic
Si può utilizzare questa versione per:
✓ fare una diagnosi più precisa, magari insieme all’odontoiatra specialista.
✓ affrontare seriamente la gestione e risoluzione del disturbo.
✓ controllare le aree di dolore facciale
✓ controllare nel tempo l’andamento del problema nel caso in cui si sia già certi di soffrire di bruxismo.
BruxAPP ha lo scopo di informare, prevenire, educare e rieducare
BruxApp consente di “educare” il paziente tramite una corretta informazione sul disturbo e di “rieducarlo” a perdere l’habitus parafunzionale caratteristico del bruxismo. Ciò è possibile perché BruxApp attiva la sua “consapevolezza” del momento presente, tramite gli Alert, che sono uno strumento di focalizzazione dell’attenzione verso l’area della sua bocca.
Questo importante momento viene definito nelle scienze psicologiche, “valutazione ecologica del momento” (EMA) ed è un dato diagnostico fondamentale.
Diagnosi del Bruxismo
Diagnosi Strumentale con:
Esame di polisonnografia con Elettromiografia dei muscoli masticatori, attraverso lo strumento: NOX T3
Disturbi motori nel sonno: Sindrome delle gambe senza riposo (RLS)
Nell’ambito dei disordini del movimento durante il sonno una condizione abbastanza frequente ma molto sottostimata è la sindrome delle gambe senza riposo (Restless Legs Syndrome degli autori anglosassoni, abbreviato in RLS)
E’ stimato in Italia che il problema interessi circa il 10% della popolazione adulta (interessando più frequentemente le donne) ma che soltanto il 3% abbia una sintomatologia che riduce la qualità di vita diurna.
Si tratta di una condizione caratterizzata dalla necessità di muovere le gambe, associata in genere a sensazioni di “fastidio” (descritte come formicolii o bruciori).
I sintomi compaiono a riposo, spesso bilateralmente e sono prevalenti nelle ore serali o notturne. Con il movimento se ne determina una attenuazione. La compromissione del sonno può essere anche rilevante
LA STORIA di RLS:
Il termine di Restless Leg Syndrome fu coniato da Karl Axel Ekbom nel 1944. Una descrizione accurata della sindrome è però precedente (la si deve all’inglese sir Thomas Willis già nel 17° secolo)
EPIDEMIOLOGIA:
Si stima che in Europa e nel Nord America la RLS abbia una prevalenza di circa 5-10% . Nelle popolazioni asiatiche questa sindrome è molto più rara Il sesso femminile è leggermente più colpito. Può interessare tutte le età (anche l’infanzia) anche se tipicamente è una condizione la cui prevalenza aumenta con gli anni.
CRITERI DIAGNOSTICI ESSENZIALI
- Bisogno irresistibile e intenso di muovere le gambe, generalmente associato a sintomi sensitivi (parestesie o disestesie)
- Irrequietezza e agitazione motoria, espressa con il movimento, che fornisce sollievo
- Netta accentuazione dei sintomi con il riposo
- Peggioramento serale, al momento di coricarsi e/o nelle prime ore della notte.
Early CJ et al. Restless Legs Syndrome. N England J Med. 2003; 348:2103-9
ALTRI ELEMENTI A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI
Familiarità
Risposta alla terapia con agenti dopaminergici
Presenza di movimenti periodici degli arti
La sindrome da un punto di vista clinico si associa frequentemente ai movimenti periodici degli arti. Quest’ultimi sono movimenti involontari che compaiono durante la fase non REM del sonno e si presentano come rapidi, a scatto o sussulto, ripetitivi, spesso stereotipati, si presentano ogni 15-40 secondi che coinvolgono prevalentemente gli arti inferiori, con estensione degli alluci e flessione di caviglie, ginocchia e anche talora sono presenti anche durante la veglia (in questi caso sono molto simili a miocloni).
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Come per molte altre patologie va posta una corretta diagnosi differenziale con altre condizioni che si manifestano con sintomi e segni clinici simili.
In particolare la RLS va fatta diagnosi differenziale con:
- Neuropatia periferica
- Crampi notturni
- Acatisia
- Disturbo di deficit di attenzione con iperattività (ADHD) nelle forme che compaiono in età infantile
L’acatisia è un effetto collaterale indotto da alcuni farmaci neurolettici. L’irrequietezza è però generalizzata e non limitata ai soli arti inferiori. Inoltre i sintomi sono principalmente diurni e non interferiscono con il sonno.
Oltre alla forma idiopatica o primitiva della RLS sono note da tempo altre forme dette secondarie associate a svariate condizioni patologiche:
- Carenza marziale
- Gravidanza
- Insufficienza renale
- Reumopatie
- Farmaci
Molti dati dimostrano che la RLS è comune in chi ha un deficit di ferro.
I disturbi sono notevolmente ridotti da terapie a base di assunzione di ferro.
GRAVIDANZA e RLS
La RLS è comune soprattutto nell’ultimo trimestre della gravidanza. La causa non è nota, ma probabilmente anche in questa sindrome gioca un ruolo la carenza di ferro come pure di acido folico e vitamina B12
FIBROMIALGIA & RLS
Nei pazienti che soffrono di fibromialgia è possibile frequentemente ritrovare una RLS
PATOGENESI
Si ritiene che alla base della RLS vi sia una disfunzione delle vie dopaminergiche nella aree nigro-striatali del cervello.
Anche il ferro è chiamato in causa, essendo cofattore necessario alla sintesi di dopamina e alla regolazione dei suoi recettori
TERAPIA della RLS
FORME SECONDARIE
Nelle forme secondarie in cui vi è una carenza di ferro è indicata una terapia marziale da proseguire fino a che i livelli di ferritina risultano superiori a 50 µg/L
La causa della carenza di ferro deve essere ovviamente investigata al fine di escludere patologie potenzialmente gravi.
VALORI MEDI DI FERRITINA NELL’ADULTO:
- Donne: 20-120 nanogrammi/mL (20-120 microgrammi/L)
- Uomini: 20-200 nanogrammi/mL (20-200 microgrammi/L)
Nelle donne in gravidanza, come nei soggetti anziani, è spesso utile somministrare acido folico e vitamina B12
RLS IDIOPATICA
Nelle forme idiopatiche la terapia si compone di trattamenti non farmacologici (esercizio fisico e massaggi) e farmacologici.
I farmaci maggiormente efficaci sono ad oggi dopaminoagonisti (pramipexolo, ropinirolo) a bassi dosaggi, che talora ottengono risultati spettacolari
Anche gli oppioidi (come tramadolo e ossicodone) sono efficaci, ma vengono considerati di seconda scelta. inoltre il gabapentin sembra essere
efficace, mentre le benzodiazepine (come il clonazepam) agiscono esclusivamente sui disturbi del sonno.
CONCLUSIONI
La Restless Legs Syndrome Foundation, associazione americana di paziente affetti da RLS afferma giustamente che questa è “la più comune patologia di cui non hai mai sentito parlare”.
Effettivamente la RLS è una entità clinica ancora oggi poco diagnosticata, pur portando una importante compromissione della qualità del sonno e in ultima analisi la qualità della vita. Compito del clinico è riconoscerla e trattarla adeguatamente, ricordando che esistono anche forme secondarie.
Diagnosi
La diagnosi di Sindrome delle Gambe senza riposo è sostanzialmente clinica. Nei casi dubbi è consigliabile eseguire una polisonnografia notturna completa per due notti consecutive (si esegue per due notti consecutive per evitare di sottostimare il problema a causa delle possibili variazioni di gravità da una notte all’altra). L’esecuzione dell’esame polisonnografico permette di escludere altre patologie. Lo stato della ferritina dovrebbe sempre essere indagato e qualora si rilevino livelli bassi si dovrebbe cercare anche di capire se esiste un motivo.
Diagnosi differenziale tra OSAS e la sindrome delle gambe senza riposo (RLS)
Il miocolono notturno (movimenti periodici degli arti durante il sonno) insorge generalmente durante la notte e colpisce principalmente le gambe,
e viene descritto in associazione alla sindrome delle gambe senza riposo ma può essere anche associato ad altre patologie del sonno come la sindrome OSAS e l’insonnia. In alcuni casi clinici quindi è fondamentale fare diagnosi differenziale con esame strumentale di polisonnografia di II livello o monitoraggio cardio-respiratorio con l’aggiunta di sensori per il movimento delle gambe.
Autore: Dott. Pasquale Cozzolino
Direttore MDS.it
Medico Odontoiatra Esperto in Disturbi Respiratori nel sonno
Gnatologo – Chirurgia Orale laser Assistita
Perfezionato in chirurgia Orale
Polisonnografia (PSG) per la diagnosi della sindrome delle gambe senza riposo.
Con il dispositivo polisonnografico NOX-T3 di Nox Medical è possibile fare diagnosi della sindrome delle gambe senza riposo con l’ausilio di sensori per rilevare il movimento delle gambe
Mioclono notturno:
Quando si esegue uno studio polisonnografico si può parlare di mioclono notturno se si rilevano almeno 4 episodi consecutivi di movimento di durata 0,5-10 secondi con intervalli di 5-90 secondi; tali episodi devono avere una ampiezza elettromiografica superiore agli 8 mV rispetto alla soglia basale. In realtà per fare diagnosi negli adulti solitamente si richiedono almeno 15 episodi durante tutta la notte. Gli episodi sono spesso addensati in alcuni periodi della notte e più frequentemente si sviluppano nella prima metà della notte. In un terzo dei pazienti si rilevano risvegli all’elettroencefalogramma in corrispondenza degli episodi e quasi in tutti si rileva comparsa di tachicardia seguita da bradicardia. Oltre a questo si registrano spesso sbalzi pressori in corrispondenza degli episodi, cosa che riduce gli effetti negativi sull’apparato cardiocircolatorio.
Il mioclono notturno è stato descritto in associazione alla sindrome delle gambe senza riposo ma può essere anche associato ad altre patologie del sonno (OSAS, insonnia). Un altro test che può essere utilizzato per la diagnosi è un test di blocco delle gambe (SIT test) in cui il soggetto viene messo a letto di pomeriggio ed invitato a non muovere le gambe; inoltre ogni 5 minuti viene chiesto al soggetto se ha fastidio alle gambe, per 12 volte consecutive: uno score superiore a 11 è indicativo di RLS. La gravità della patologia può essere stabilita in base ad un questionario standard che fornisce uno score attendibile.